《金匮要略浅注陈修园》卷17呕吐哕下利病脉证治2[原创]

《金匮要略浅注陈修园》卷17呕吐哕下利病脉证治2
【金匮要略原文】
夫六腑气绝于外者，手足寒，上气脚缩，五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。（24）

下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。（25）

下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。少阴负趺阳者，为顺也。（26）

下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。（27）

下利脉数，有微热汗出，今自愈；设脉紧，为未解。（28）

下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。（29）

下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。（30）

下利气者，当利其小便。（31）

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。（32）

下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。（33）

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。（34）

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。（35）

下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（36）


【陈修园补注】
夫六腑（之）气（阳也。阳气虚）绝（不温）于外者。手足（无阳以运之。则时觉畏）寒。（胸中无阳以御下焦之阴。则呕吐哕之类。皆为阴逆）上气。（且）脚（下无阳气之运而生寒。寒主收引而为）缩。五脏（之）气（阴也。阴气虚）绝（不守）于内者。（则下）利不禁。下（利之）甚者。（阴脱不随阳气以营运。则）手足不仁。
【陈修园浅注】此提出脏腑以阳绝阴绝。为危笃证指出两大生路。总结上文呕吐哕等证。并起下文利证。此于上下交界处着神。沈自南云、六腑为阳。气行于外。盖胃为众腑之原。而原气衰。阳不充于四肢。则众腑之阳亦弱。故手足寒。上气脚缩。即阳虚而现诸寒收引之象也。诸脏属阴。藏而不泻。然五脏之中。肾为众阴之主。真阳所寄之地。但真阳衰微。则五脏气皆不足。胃关不阖。泻而不藏。则利不禁。而下甚。甚者。阳气脱。而阴血痹着不行。故手足不仁。此仲景本意。欲人治病以胃肾为要也。
【陈修园补注】
（下利证有重轻。当以脉别之。假如）下利脉沉（者主里。）弦者。（主急。见是脉者。则知其里急）下重。脉大者。（为邪盛。又为病进。见是脉者。）为未止。（微弱者。正衰而邪亦衰也。数者。阳之象也。）脉微弱（中而见）数者。（则）为（阳气将复。故知其利）欲自止。虽（下利以发热为逆证。而既得微弱中见数之脉。邪去正复。）发热（必自已而）不死。
【陈修园浅注】此以脉而别下利之轻重也。内经以肠身热则死。寒则生。此言虽发热不死者。以微弱数之脉。知其邪去而正将自复。热必不久而自退。正与内经之说相表里也。
【陈修园补注】
下利手足厥冷（阳陷下。不能行于手足也。）无脉者。（阳陷下。不能充于经脉也。）灸之。（起陷下之阳。手足应温。而竟）不温。（然手足虽不温。而犹望其脉还为吉兆。）若脉（亦）不还。反（加）微喘者。（是下焦之生气。不能归元。而反上脱也。必）死。（所以然者。脉之元始于少阴。生于趺阳。少阴趺阳。为脉生始之根。少阴脉不至。则趺阳脉不出。故少阴在下。趺阳在上。故必）少阴（上合而）负（于）趺阳者。（戊癸相合。脉气有根。其证）为顺也。（其名负。奈何。如负戴之负也。）
【陈修园浅注】此言下利阳陷之死证。而并及于脉之本原也。下利（大热而渴。则偏于阳。无热不渴。则偏于阴。皆未能即愈。若）有微热而渴。（则知其阴阳和也。）脉弱者。（则知其邪气去也。见此脉证。）今自愈。下利脉数。（为热利也。若身无大热。止）有微热汗出。（其热亦随汗而衰矣。）今自愈。设脉紧（者。为表邪未衰。故）为未解。下利（以见阳为吉。若）脉数而渴者。（是阳能胜阴。）今自愈。（表和热退。而脉数与渴。）设不瘥。必圊脓血。以（里）有热（反动其血）故也。（下利。脾病也。弦。肝脉。脾病忌见肝脉。若）下利脉反弦。（似非美证。但弦中浮而不沉。兼见外证）发热身汗者（其弦不作阴脉看。与脉数有微热汗出一例。当自）愈。下利（而失）气（不已）者。（是气滞而乱。又在寒热之外。但）当利其小便。（小便利。则气化而不乱矣。）下利（属寒者。脉应沉迟。今）寸脉反浮数。（其阳强可知）尺中自涩者。（其阴弱可知。以强阳而加弱阴。）必圊脓血。
【陈修园浅注】前章既言下利脉微弱数。为欲自止。虽发热不死。此六节即承前意而言脉证或有参差。其内邪喜于外出。则一理也。但变热者。必见血耳。
【陈修园补注】
下利清谷。（为里虚气寒也。宜温其中。）不可攻其表。（若服表药。令其）汗出（则阳虚者气不化。）必胀满。【陈修园浅注】此言里气虚寒。不可误汗以变胀也。
【陈修园补注】下利脉沉而迟。（其为阴盛阳虚无疑矣。阳虚则气浮于上。故）其人面少赤。（虽）身有微热。（尚见阳气有根。其奈阳不敌阴。为）下利清谷（而不能遽止。）者。（是阳热在上。阴寒在下。两不相接。惟以大药救之。令阴阳和。上下通。）必郁冒汗出而解。（然虽解而）病患必微厥。所以然者。其面戴阳。（阳在上而不行于下。）下（焦阳）虚故也。
【陈修园浅注】此言三阳之阳热在上。而在下阴寒之利。可以冀其得解。师于最危急之证。审其一线可回者。亦不以不治而弃之。其济人无已之心。可谓至矣。下利后。
【陈修园补注】（中土虚也。中土虚。则不能从中焦而注于手太阴。故）脉绝。（土贯四旁。而主四肢。土虚则）手足厥冷。（脉以平旦为纪。一日一夜。终而复始。共五十度而大周于身。）时（为循环一周。而）脉（得）还手足温者。（中土之气将复。复能从中焦而注于太阴。故）生。脉不还者。（中土已败。生气已绝。故）死。
【陈修园浅注】此言生死之机。全凭于脉。而脉之根。又藉于中土也。其脉生于中焦。从中焦而注于手太阴。终于足厥阴。行阳二十五度。行阴二十五度。水下百刻一周。循环至五十度。而复会于手太阴。故还与不还。必视乎时也。通脉四逆汤。白通汤。或加胆尿。皆神剂也。前皆言下利。此复言利后。须当分别。下利后。腹胀满。
【陈修园补注】（里有寒也。）身体疼痛者。（表有寒也。一时并发。当以里为急。）先温其里。乃攻其表。（所以然者。恐里气不充。则外攻无力。阳气外泄。则里寒转增也。）温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。
【陈修园浅注】此为寒而下利。表里兼病之治法也。
【陈修园补注】四逆汤方（见上）
桂枝汤方
桂枝芍药生姜（各三两）甘草（二两）大枣（十二枚）上五味。咀。以水七升。微火煮取三升。去滓适寒温。服一升。服已须臾。啜热稀粥一升。以助药力。温覆令一时许。遍身。微似有汗者益佳。不可令如水淋漓。病必不除。若一服汗出。病瘥。停后服。
（然亦有实邪之利。所谓承气证者。何以别之。）下利三部脉皆平。（不应胸中有病。然）按之心下坚者。（此有形之实证也。其初未动气血。不形于脉。而杜渐即在此时。法当）急下之。宜大承气汤。
下利脉迟（者。寒也。）而（迟与）滑（俱见）者。（不为寒。而为）实也。（中实有物。能阻其脉行之期也。实不去。则）利未欲止。急下之。宜大承气汤。
下利脉（本不滑。而）反滑者。（为有宿食。）当有所去。下乃愈。宜大承气汤。下利已瘥。至其年月日时复发者。（陈积在脾。脾主信而不愆期。）以（前此之积）病（去而）不尽故也。当下之。宜大承气汤。
【陈修园浅注】此言下利有实邪者。不问虚实久暂。皆当去之。不得迁延养患也。
【陈修园补注】大承气汤
（见痉病）（然大承气外。又有小承气之证。不可不知。）下利谵语者。（火与阳明之燥气相合。中）有燥屎也。（燥屎坚结如羊屎。若得水气之浸灌不骤者。可以入其中。而润之使下。若荡涤过急。如以水投石。水去而石自若也。故不用大承气。而以）小承气汤主之。
【陈修园浅注】此言为下利谵语。下不宜急者。出其方治也。【陈修园补注】小承气汤方大黄（四两）枳实（三枚）厚朴（二两炙）上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分温二服。得利则止。下利便脓血者。
（由寒郁转为湿热。因而动血也。以）桃花汤主之。
【陈修园浅注】此为利伤中气。及于血分。即内经阴络伤则便血之旨也。桃花汤姜米以安中益气。赤石脂入血分而利湿热。后人以过涩疑之。是未读本草经之过也。
【陈修园补注】桃花汤方
赤石脂（一斤一半全用一半研末）干姜（二两）粳米（一升）上三味。以水七升。煮米热。去滓。温七合。纳赤石脂末方寸匕。日三服。若一服愈。余勿服。
热利下重者。（热邪下入于大肠。火性急速。邪热甚。则气滞壅闭。其恶浊之物。急欲出而未得遽出故也。以）白头翁汤主之。【陈修园浅注】此为热利之后重。出其方治也。辨证全在后重。而里急亦在其中。
【陈修园补注】白头翁汤方
白头翁（二两）黄连黄柏秦皮（各三两）上四味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。不愈更服。
（前既言下利后之厥冷矣。今更请言下利后之烦乎。）下利后（水液下竭。必热上盛。不得相济。乃）更（端复起而作）烦。（然）按之心下濡者。（非上焦君火亢盛之烦。乃下焦水阴不得上济之烦。此）为虚烦也。（以）栀子豉汤主之。
【陈修园浅注】此为利后更烦者。出其方治也。下利后二条。一以厥冷。一以虚烦。遥遥作对子。汉文之奥妙处。不可不细绎之。
【陈修园补注】栀子豉汤方
栀子（十四枚擘）香豉（四合绵裹）上二味。以水四升。先煮栀子得二升半。内豉煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐则愈。（末八字。宜从张氏删之。）
（屎水杂出。而色不大黄。名为）下利清谷。里寒（而格其）外热。（阳气外散而）汗出（阳气虚微）而厥。（以）通脉四逆汤主之。
【陈修园浅注】此为下利阴内盛而阳外亡者。出其方治也。里不通于外。而阴寒内拒。外不通于里。而孤阳外越。非急用大温之剂。必不能通阴阳之气于顷刻。上言里热下利而为下重。此言里寒下利而为清谷。隔一节。以寒热作对子。【陈修园补注】通脉四逆汤方
附子（一枚生用）干姜（二两强人可四两）甘草（二两炙）上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。下利肺痛。紫参汤主之。
【陈修园浅注】赵氏曰、大肠与肺合。大抵肠中积聚。则肺气不行。肺有所积。大肠亦不固。二害互为病。大肠病而气塞于肺者痛。肺有积者亦痛。痛必通用。紫参通九窍。利大小肠。气通则痛愈。积去则利自止。喻氏曰、后人有疑此非仲景之方者。夫讵知肠胃有病。其所关全在肺气耶。程氏疑是腹痛。本草云、紫参治心腹积聚。寒热邪气。余忆二十岁时。村中桥亭。新到一方士。蓬头跣足。腊月冷食露卧。自言悬壶遍天下。每诊一人。只取铜钱八文。到十人外。一文不取。人疑不敢服其药。间有服之者。奇效。掀髯谈今古事。声出金石。观者绕于亭畔。时余在众人中。渠与余拱而立曰。我别老友二十年矣。我乐而汝苦奈何。随口赠韵语百余言。皆不可解。良久又曰。士有书。农医无书。重在口传。汉人去古未远。得所传而笔之。归其名于古。即于本经中指出笔误十条。紫参其一也。南山有桔梗根。似人参而松。花开白而带紫。又名紫参等语。余归而考之。与书不合。次早往问之。而其人去无踪迹矣。始知走江湖人。好作不可解语以欺人。大概如此。渠妄言之。而予不能妄听之也。今因注是方。而忆及紫参即桔梗之说。颇亦近似。姑附之以广闻见。
【陈修园补注】紫参汤方
紫参（半斤）甘草（三两）上二味。以水五升。先煮紫参取二升。内甘草煮取一升半。分温三服。
气利。诃黎勒散主之。
【陈修园浅注】沈自南云、此下利气之方也。前云当利小便。此以诃黎勒味涩性温。反固肺与大肠之气。何也。盖欲大肠之气。不从后泄。则肺旺木平。气走膀胱。使小便自利。正为此通则彼塞。不用淡渗药。而小便自利之妙法也。
【陈修园补注】诃黎勒散方：诃黎勒（十枚煨）上一味。为散。粥饮和。顿服。
附方
千金翼小承气汤：治大便不通。哕数谵语。（方见上）
外台黄芩汤：治干呕下利。
【陈修园浅注】尤在泾云、此与前黄芩加半夏生姜汤治同。而无芍药甘草生姜。有人参桂枝干姜。则温里益气之意居多。凡中寒气少者。可于此取法焉。其小承气汤。即前下利谵语有燥屎之法。虽不赘可也。
【陈修园补注】黄芩人参干姜（各三两）桂枝（一两）大枣（十二枚）半夏（半斤）上六味。以水七升。煮取三升。温分三服。
【陈修园浅注】次男（元犀）按、金匮此篇。论证透发无遗。惟方书所谓隔食证。指胃脘干枯。汤水可下。谷气不入者。金匮呕吐哕证中。尚未论及。虽伤寒论厥阴篇有干姜黄芩黄连人参汤方。治食入即吐。本论有大黄甘草汤方。治食已即吐。略陈其概。而其详则不得而闻也。先君宗其大旨。于时方妙用医学实在易二书中。引各家之说而发明之。学人当参考。而知其一本万殊。万殊一本之妙。其下利一证。本论已详。参之伤寒论厥阴篇。则更备矣。惟方书有里急后重脓血赤白痢证。专指湿热而言。时医用芍药汤。调气则便脓自愈。行血则后重自除等句。颇有取义。即内经肠之证也。但下利证以厥少热多为顺。肠证以身热则死寒则生立训。冰炭相反。先君于时方妙用而续论之。更于实在易书中。参以时贤伏邪之说。张隐奇恒之论以补之。且于发热危证云非肌表有邪。即经络不和。取用活人人参败毒散。加食米煎服。得汗则痢自松。又口授众门人云。痢证初起发热。宜按六经而治之。如头痛项强。恶寒恶风。为太阳证。自汗宜桂枝汤。无汗宜麻黄汤。如身热鼻干不眠。为阳明证。宜葛根汤。如目眩口苦咽干。喜呕胁痛。寒热往来。为少阳证。宜小柴胡汤。如见三阴之症。亦按三阴之法而治之。此发前人所未发也。其余详于本论。一字一珠。学人潜心而体认之。则头头是道矣。又按、隔食证。后人以为火阻于上。其说本于论中黄芩加半夏生姜一汤。及伤寒干姜黄连黄芩人参汤。其甘蔗汁芦根汁。及左归饮去茯苓加当归人参地黄之类。变苦为甘。变燥为润。取其滋养胃阴。俾胃阴上济。则贲门宽展而饮食纳。胃阴下济。则幽门阑门滋润而二便通。此从本论大半夏汤中之人参白蜜二味得出也。其借用伤寒论代赭石旋复花汤。是又从大半夏汤之多用半夏。及半夏泻心汤得出也。人镜经专主内经三阳结谓之隔一语。以三一承气汤节次下之。令陈物去则新物纳。亦即本论大黄甘草汤之表里也。尚于古法不相刺谬。故先君于时方妙用实在易二书中。亦姑存其说。但不如金匮之确切耳。至于肠。先君又于金匮外。补出伏邪奇恒。更无遗义。时贤张心在云、痢疾。伏邪也。夏日受非时之小寒。或贪凉而多食瓜果。胃性恶寒。初不觉其病。久则郁而为热。从小肠以传大肠。大肠喜热。又不觉其为病。至于秋后。或因燥气。或感凉气。或因饮食失节。引动伏邪。以致暴泻。旋而里急后重。脓血赤白。小腹疼痛。甚则为噤口不食之危证。当知寒气在胃。热气在肠。寒热久伏而忽发之病。用芍药汤荡涤大肠之伏热。令邪气一行。正气自能上顾脾胃。如若未效。即用理中汤以治胃中之伏寒。加大黄以泄大肠之伏热。一方而两扼其要。但予闻之前辈云。痢疾慎用参术。亦是有本之言。务在临证以变通也。张隐云、内经之论疾病者。不及二十余篇。论奇恒之章有八。有因于奇恒之下利者。乃三阳并至。三阴莫当。积并则为惊。病起疾风。至如砺。九窍皆塞。阳气旁溢。干嗌喉塞。并于阴。则上下无常。薄为肠。其脉缓小迟涩。血温身热死。热见七日死。盖因阳气偏剧。阴气受伤。是以脉小沉涩。急宜大承气汤。泻阳养阴。缓则不救。医者不知奇恒之因。见脉气和缓。而用平易之剂。又何异于毒药乎。（叶大观病此。误补而死。）

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