《金匮要略浅注陈修园》卷17呕吐哕下利病脉证治1[原创]

《金匮要略浅注陈修园》卷17呕吐哕下利病脉证治1
【金匮要略原文】

夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。（1）

先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。（2）

问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。（3）

脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。

寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。（4）

趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。（5）

病人欲吐者，不可下之。（6）

哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。（7）

呕吐哕下利病脉证治第十七
【陈修园补注】
夫（呕吐。或谷或水或痰涎或冷沫。各不相同。今）呕家（因内）有痈脓。（与诸呕自当另看。切）不可治呕。（俟其痈已）脓尽（则呕）自愈。
【陈修园浅注】此以痈脓之呕撒开。以起下文诸呕也。
【陈修园补注】（呕家必有停痰宿水。若）先呕却渴者。（痰水已去。而胃阳将复。）此为欲解。先渴却呕者。（因热而饮水过多。热虽去而饮仍留。此）为水停心下。此属饮家。（新水之致呕者其一。又）呕家（水从呕去。）本（当作）渴。今（反）不渴者。心下（着）有支饮（愈动而愈出）故也。此属支饮。（宿水之致呕者又其一。）
【陈修园浅注】此以呕后作渴为欲解。先渴后呕为停饮。呕而不渴为支饮也。
【陈修园补注】问曰。病患脉数。数为热。（热则）当消谷引饮。而反吐者。何也。
师曰。（数不尽为热也。而虚者亦见数脉。）以（过）发其汗。令阳微膈气虚。（其）脉乃数。（此）数（不为胃热。而）为客热。（揆其所以）不能消谷。（皆）胃中虚冷故也。（又）脉弦者。（肝邪之象也。土虚而木乘之。）虚（则受克）也。（今）胃气（匮乏）无余。朝食暮吐。变为胃反。（推其致病之由。）寒（本）在于上。（而）医反下之。（土气大伤。）令脉反弦。故名曰虚。
【陈修园浅注】此言误汗而脉数。误下而脉弦。当于二脉中认出虚寒为胃反之本也。
【陈修园补注】（上言数为客热。今则推言及脉微而数乎。盖）寸口脉微而数。微则（卫虚而）无气。无气则荣（气随卫气而俱）虚荣。荣（气随之）虚则血（日见）不足。血不足（虽见阴火之数脉。而上焦之宗气大虚。）则胸中（必）冷。
【陈修园浅注】此承上节数为客热。而推言脉微而数者为无气。而非有热也。尤在泾云、合上二条言之。客热固非真热。不可以寒治之。胸中冷亦非真冷。不可以热治之。是皆当以温养真气为主。真气。冲和纯粹之气。此气浮则生热。沉则生冷。温之则浮热自收。养之则虚冷自化。若热以寒治。寒以热治。则真气愈虚。寒热内贼。而其病愈甚矣。【陈修园补注】（上言胃气无余。变为胃反。今且由胃而推言及脾乎。盖胃者阳也。脾者阴也。）趺阳脉浮而涩。浮则为（胃之阳）虚。涩则（为阴虚而）伤（在）脾。脾伤则（胃中所纳之谷。而）不（能消）磨。（化为糟粕而出）朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。（不下行而上出。）名曰胃反。（若）脉和缓。其土气尚未败也。倘若邪甚而紧（液竭）而涩。其病难治。此承上节胃气无余。变为胃反。而推言其病之并在于脾也。病患欲吐者。（病势在上。）不可（强）下之。哕（虽在上。）而腹满。（却不在上。是病在下而气溢于上也。当）视其（二阴之在）前（在）后。知何部不利。（以药）利之（而）愈。
【陈修园浅注】此二节。言病势之欲上欲下。宜顺其势而利导之也。哕病应归橘皮竹茹汤节中。此特举之。与上节为一上一下之对子。非错简也。
【陈修园补注】（胸为阳位。呕为阴邪。使胸中阳气足以御邪。则不呕。即呕而胸亦不满。若）呕而胸满者。（是阳不治。而阴乘之也。以）吴茱萸汤主之。
【陈修园浅注】此言浊阴居阳位。呕而胸满也。
吴茱萸汤方
吴茱萸（一升）人参（三两）生姜（六两）大枣（十二枚）上四味。以水五升。煮取三升。温服七合。日三服。（有声无物。谓之）干呕（无物则所）吐（者尽是）涎沫。（更兼）头痛者。（是寒气从经上攻于头也。以）吴茱萸汤主之。（温补以驱浊阴。又以折逆冲之势也。）
【陈修园浅注】此承上节而补出吐涎沫头痛。以明此证用此汤之的对也。李氏云、太阴少阴从足至胸。俱不上头。二经并无头痛证。厥阴经上出额。与督脉会于巅。故呕吐涎沫者。里寒也。头痛。寒气从经脉上攻也。不用桂附用吴茱萸者。以其入厥阴经故耳。余皆温补散寒之药。
【陈修园补注】
（阳不下交而上逆。则）呕（阴不上交）而（独走。则）肠鸣。（其升降失常。无非由于）心下痞（所致）者。（以）半夏泻心汤主之。
【陈修园浅注】此为呕证中有痞而肠鸣者。出其方也。此虽三焦俱病。而中气为上下之枢。但治其中。而上呕下鸣之证俱愈也。
【陈修园补注】半夏泻心汤方
半夏（半升洗）黄芩干姜人参甘草（各三两炙）黄连（一两）大枣（十二枚）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。温服一升。日三服。
（干呕。胃气逆也。若下利清谷。乃肠中寒也。今）干呕而（下）利（浊粘）者。（是肠中热也。可知呕为热逆之呕。利为挟热之利。以）黄芩加半夏生姜汤主之。
【陈修园浅注】
此言热邪入里作利。而复上行而为呕也。与伤寒论大同小异。
【陈修园补注】黄芩加半夏生姜汤方
黄芩生姜（各三两）甘草（二两）芍药（一两）半夏（半升）大枣（十二枚）上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。
（有声有物为呕。有物无声为吐。）诸呕吐（有寒有热。食入即吐。热也。朝食暮吐。寒也。而此则非寒非热。但觉痰凝于中。食）谷不得下（咽）者。（以）小半夏汤主之。（祛停饮。散气结。降逆安胃。自效。）
【陈修园浅注】此为呕吐而谷不得下者。而出其总治之方也。【陈修园补注】
小半夏汤方
（见痰饮）呕吐。而（饮）病在（于）膈上。（饮亦随呕吐而去。故呕吐之）后思水者（知其病已）解。急（以水少少）与之。（以滋其燥。若未曾呕吐。而先）思水者。（为宿有支饮。阻其正津而作渴。渴而多饮。则旧饮未去。新饮复生。法宜崇土以逐水。以）猪苓散主之。
【陈修园浅注】此遥承第二节之意而重申之。并出其方治也。
猪苓散方
猪苓茯苓白术（各等分）上三味。杵为散。饮服方寸匕。日三服。
（呕而心烦心中懊。内热之呕也。今）呕而脉弱。（正气虚也。）小便复利。（中寒盛也。）身有微热。见厥者。（正虚邪盛。而阻格其升降之机也。此为表里阴阳之气。不相顺接。故为）难治。（以）四逆汤主之。
【陈修园浅注】
此为虚寒而呕者。出其方治也。阴邪逆则为呕。阳虚而不能摄阴。则小便利。真阴伤而真阳越。则身有微热。虚阳又不能布护周身。而见厥脉弱者。此表里阴阳气血俱虚之危候也。此症虚实并见。治之当求其本矣。
【陈修园补注】四逆汤方
附子（一枚生用）干姜（一两半）甘草（二两炙）上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。强人可大附子一枚。干姜三两。（四逆汤。为少阴之专剂。所以救阴枢之折也。然少阴为阴枢。少阳为阳枢。病主呕。今）呕而（不厥。）发热（不微）者。（是少阳相火之病也。以）小柴胡汤主之。
【陈修园浅注】此与上节。为一阴一阳之对子。少阴厥而热微。宜回其始绝之阳。少阳不厥而发热。宜清其游行之火。
【陈修园补注】小柴胡汤方
柴胡（半斤）半夏（半升）黄芩人参甘草生姜（各三两）大枣（十二枚）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓再煎。取三升。温服一升。日三服。
（胃主纳谷。其脉本下行。今反挟冲脉之气而上逆。名曰胃反。）胃反呕吐者。（以）大半夏汤主之。
【陈修园浅注】此为胃反证出其正方也。千金治胃反不受食。食入而吐。外台治呕。心下痞硬者。可知此方泛应曲当之妙也。俗医但言半夏治痰。则失之远矣。
【陈修园补注】大半夏汤方
半夏（二升）人参（三两）白蜜（一升）上三味。以水一斗二升。和蜜扬之二百四十遍。煮药取二升半。温服一升。余分再服。（又有阳明有热。大便不通。得食则两热相冲。）食已即吐者。（以）大黄甘草汤主之。
【陈修园浅注】此为食入即吐者出其方治也。东垣谓幽门不通。上冲吸门者。本诸此也。外台治吐水。可知大黄亦能开脾气之闭。而使散精于肺。通调水道。下输膀胱矣。
【陈修园补注】大黄甘草汤方
大黄（二两）甘草（一两）上二味。以水三升。煮取一升。分温再服。（胃反病为胃虚挟冲脉而上逆者。取大半夏汤之降逆。更取其柔和以养胃也。今有挟水饮而病）胃反。（若吐已而渴。则水饮从吐而俱出矣。若）吐（未已）而渴。欲饮水者。（是旧水不因其得吐而尽。而新水反因其渴饮而增。愈吐愈渴。愈饮愈吐。非从脾而求输转之法。其吐与渴。将何以宁。以）茯苓泽泻汤主之。
【陈修园浅注】此为胃反之因于水饮者而出其方治也。此方治水饮。人尽知之。而治胃反。则人未必知也。治渴。更未必知也。然参之本论猪苓散。伤寒论五苓散猪苓汤。可以恍然悟矣。且外台用此汤治消渴脉绝胃反者。有小麦一升。更得其秘。李氏云、五苓散治外有微热。故用桂枝。此证无表热。而亦用之者。以桂枝非一于攻表之药也。乃彻上彻下。可外可内。为通行津液。和阳治水之剂也。
【陈修园补注】茯苓泽泻汤方
茯苓（半斤）泽泻（四两）甘草桂枝（各二两）白术（三两）生姜（四两）上六味。以水一斗。煮取三升。内泽泻再煮。取二升半。温服八合。日三服。
（前言先吐却渴为欲解者。以其水与热随吐而俱去。今）吐后渴欲得水。（且以水不足以止其燥。）而贪饮（不休）者。（是水去而热存也。以）文蛤汤主之。（方中有麻杏生姜等。除热导水外。）【陈修园浅注】兼主微风脉紧头痛。此为吐后热渴而出其方治也。
【陈修园补注】文蛤汤方
麻黄（三两）杏仁（五十枚）大枣（十二枚）甘草石膏文蛤（各五两）生姜（三两）上七味。以水六升。煮取二升。温服一升。
汗出即愈。干呕吐逆。（胃中气逆也。）吐涎沫。（上焦有寒。其口多涎也。以）半夏干姜散主之。
【陈修园浅注】此为胃寒干呕者而出其方也。徐忠可云、此比前干呕吐涎沫头痛条。但少头痛。而增吐逆二字。彼用茱萸汤。此用半夏干姜散。何也。盖上焦有寒。其口多涎。一也。然前有头痛。是浊阴上逆。格邪在头为疼。与浊阴上逆。格邪在胸而满相同。故俱用人参姜枣助阳。而以茱萸之苦温。下其浊阴。此则吐逆。明是胃家寒重。以致吐逆不已。故不用参。专以干姜理中。半夏降逆。谓与前浊阴上逆者。寒邪虽同。有高下之别。特未至格邪在头在胸。则虚亦未甚也。
【陈修园补注】半夏干姜散方
半夏干姜（各等分）上二味。杵为散。取方寸匕。浆水一升半。煮取七合。顿服之。病患（寒邪抟饮。结于）胸中（阻其呼吸往来出入升降之机。其证）似喘不喘。似呕不呕。似哕不哕。（寒饮与气。相抟互击。逼处心脏。欲却不能。欲受不可。以致）彻心中愦愦无（可）奈（何之状。而不能明言）者。（以）生姜半夏汤主之。
【陈修园浅注】此为寒邪抟饮。似喘似呕似哕而实非者。出其方治也。徐忠可云、喘呕哕。俱上出之象。今有其象。而非其实。是膈上受邪。未攻肺。亦不由胃。故曰胸中。又曰、彻心中愦愦无奈。彻者。通也。谓胸中之邪既重。因而下及于心。使其不安。其愦愦无可奈何也。生姜宣散之力。入口即行。故其治最高。而能清膈上之邪。合半夏并能降其浊涎。故主之。与茱萸之降浊阴。干姜之理中寒不同。盖彼乃虚寒上逆。此惟客邪抟饮于至高之分耳。然此即小半夏汤。彼加生姜煎。此用汁而多。药性生用则上行。惟其邪高。故用汁而略煎。因即变其汤名。示以生姜为君也。
【陈修园补注】生姜半夏汤方
半夏（半升）生姜（汁一升）上二味。以水三升。煮半夏取二升。内生姜汁。煮取一升半。小冷。分四服。日三夜一。
呕止停后服。（彼夫初病。形气俱实。气逆胸膈间。以致）干呕（与）哕。若手足厥者。（气逆胸膈。不复行于四肢也。以）橘皮汤主之。
【陈修园浅注】此为哕之不虚者而出其方治也。古哕证即今之所谓呃也。要知此证之厥。非无阳。以胃不和。而气不至于四肢也。
【陈修园补注】橘皮汤方
橘皮（四两）生姜（半斤）上二味。以水七升。煮取三升。温服一升。下咽即愈。
（更有胃虚而热乘之。而作）哕逆者。（以）橘皮竹茹汤主之。
【陈修园浅注】此为哕逆之挟虚者。出其方治也。徐忠可云、此不兼呕言。是专胃虚而冲逆为哕矣。然非真元衰败之比。故以参甘培胃中元气。而以橘皮竹茹。一寒一温。下其上逆之气。亦由上焦阳气不足以御之。乃呃逆不止。故以姜枣宣其上焦。使胸中之阳。渐畅而下达。谓上焦固受气于中焦。而中焦亦禀受于上焦。上焦既宣。则中气自调也。【陈修园补注】橘皮竹茹汤方
橘皮（二斤）竹茹（二升）大枣（三十枚）生姜（半斤）甘草（五两）人参（三两）上六味。以水一斗。煮取三升。温服一升。日三服。（总而言之。病证不同。而挈要之道。在气则曰阴阳。在身则曰脏腑。）

谢谢分享！

谢谢分享！